隨著時代的變遷,民眾越來越注重己身健康,於是我國實施全民健保作為擴大社會福利,從1995年健保開始實施至今已過了22年,台灣健保一直面臨財務及品質的難題,例如健保收支制度、醫療浪費、品質下降、費用分配不均等問題,基於一代健保以上等問題,因此推出了二代健保的制度改革。而我們更該藉由探討一代健保以及二代健保的差異,為己身的醫療品質作為把關,進一步找出優缺點並且找出解決方案!

 

全民健康保險,一般簡稱為「健保」,是我國所實施的全民醫療保險制度,是屬於強制性的社會保險。而我國原有的勞保、農保、公務人員保險無法完整的照顧國民的健康及醫療品質,於是在1995年推出全民健康保險,藉由每位國民分攤保費,使全民獲得預防門診、住院等醫療服務。這麼一瞧,這應該是個不錯的制度,沒錯吧? 那為什麼到現在卻衍生出很多問題呢

 

而保險的價值在於互助,每個人拿出一點"保費",就是為了預防那萬分之一的機率疾病找上自己時能有足夠的幫助解決「無法解決的問題」

 

假設今天有人生了場重病,而這個病的機率就是所謂的萬分之一,一個月需要花十幾萬來治療自己,一般的民眾無法負擔,所以政府強制性讓人民定期繳便宜的幾百元集資為醫療準備金,當疾病不幸發生時,這筆金額可以幫助他度過這次的難關,然而經由制度化的管理來調整收費比例,這個制度可以長久的維持下去,進而達到民眾互助的「保險」,而現況是小病到大院看(一部分),大病卻得不到完整的醫療品質。

 

在收支不平等的狀況下,造成許多的醫療浪費,政府推出了二代健保,搭著DRGs的制度、新增了補充保費,為了改善台灣醫療品質的上升及收費的公平性,確實做到了嗎?

 

要了解二代健保帶來什麼改變,我們必須了解DRGs,簡單來說,就是政府給醫院設計好所謂的「醫療套餐」,這個套餐規定了同樣一種病,不管你有沒有併發症,住院長短、個人體質、手術難易、治療積極消極,任何手段健保都將只付「同一種價錢」給醫院。如果你是醫生,同一種病的狀況下,您會選擇花費少治療時間短的年輕人,還是花費較高治療時間也較長的重患呢?

 

您可能不知道,很多醫師因為積極救人,卻讓自己淪為被「扣薪」的命運!甚至事後救人的材料費,被健保署大筆「核刪」繼而罰款!在明知道自己會被罰款的情況下,站在最前線的醫療人員卻知道病人有需要,這時,又該怎麼辦?

 

但是DRGs確實可以減少不必要的醫療浪費、也讓許多門診手術在門診就可以完成,可以鼓勵醫院給予患者在合理的住院天數內出院,但是希望能有更好的配套

 

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講到這裡

大家可能會問  既然二代健保是社會保險,那我們還需要商業保險嗎?

坦白說,健保所給付的是一般、基本的治療,如果想要有更好的醫療品質,還是需要商業保險的,現在的醫療科技不斷的進步,但健保能給付的有限,民眾自費的項目越來越多,因此商業保險是可以帶給我們享受更好的醫療品質,像是心肌梗塞的"血管支架",全額約7~9萬,而扣掉健保補助1萬9千多元,尚須自費5~7萬,如果醫生向您說:「可以使用健保的支架,但是因為品質關係,很容易堵塞,到時候可以需要回診再度開刀,你願意嗎?」

 

那我們該需要怎麼保險呢?

在DRGs的制度下,住院天數平均3~5天,因此過去以住院日額計算理賠的終身醫療較為不利,這時會偏向推薦「實支實付型」的醫療保險,不僅保費便宜,理賠範圍涵蓋住院病房支出、住院及門診手術、上述提到的血管支架及用藥相關的雜費,相對較為划算!

※實支實付型醫療保險:主要是支付健保不給付的自費範圍,例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等,有關於實支實付型保險,將會在之後做更詳細的描述!

 


 

最後想說,在制度改革的衝擊下,民眾的醫療品質更應該受到重視,若是身為社會保險的全民健保對重症患者無法有完整的保障,我們更應該找尋方法去補足這個醫療缺口

 

機哩瓜拉說到這裡,大家有對DRGs有更多的了解嗎?

之後會再對醫療相關的保險做更多的介紹及深入探討

我們下次再見  啵掰

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